李春民医生的科普号

静脉输液使临床上常用的治疗手段，住院治疗的病人经常由于输液导致血管内膜受到不容因素的刺激，受到损害，由此产生血栓并进一步出现静脉炎的表现：沿血管走形的局部疼痛、红肿、水肿等。这给患者带来的痛苦，也阻碍了临床诊疗的进行。产生血栓的原因？穿刺时的损伤：反复穿刺必然带来更大的血管内膜损伤，穿刺后固定不牢增加导管与血管壁摩擦的机会，进一步损伤内膜从而增加血栓形成风险导致静脉炎的发生。药物的刺激：高浓度的药物对血管壁的刺激明显，尤其以抗生素最为显著。留置针的材质：相关研究表明，不同材质的导管引发血栓性静脉炎的风险差异明显，以生物材料导管的发生率最低，聚氨酯导管的发生率最高。如何预防血栓形成？临床工作中，严禁在瘫痪侧肢体进行静脉穿刺和补液，首选上肢静脉输液，同时规范留置针封管操作，能够有效预防静脉炎的发生。发生了该怎么办？首先立即停止输液，快速滴注生理盐水，尽快稀释静脉内药物浓度同时更换输液通道。然后可以每天应用红外线理疗达到消炎止痛效果，喜疗妥软膏敷于患处，能抑制血栓形成并促进血液循环，加速血管内膜再生。

1955年4月，伟大的科学家爱因斯坦死于腹主动脉破裂。而在去世的一周前，他还在为驳斥美国法西斯而准备电视讲话。生活中就是有这样一些疾病，细致悄无声息的生长在我们的身体里，平时没有症状，一旦发病往往是致命的。腹主动脉瘤就是这样一种疾病，那么什么是腹主动脉瘤呢。医学上对动脉瘤的定义是：动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直接的50%。通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。简而言之，就是人体的腹主动脉局部扩张，再简单点说，就是有一段血管变粗了，通过下面的图我们可以非常直观的理解。近年来，我国腹主动脉瘤的发病率呈现上升的趋势。有统计数据显示，在65岁以上的老年人中，腹主动脉瘤的发病率约为8.8%。而且，有很多患者会在无任何症状的情况下突然发生动脉瘤破裂，动脉瘤的突然破裂带来的损害时灾难性的，患者死亡率可达90%以上。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“定时炸弹”。那么腹主动脉瘤是怎样形成的呢？目前观点认为，动脉硬化是腹主动脉瘤最常见，也是最主要的原因。动脉血管发生粥样硬化后，动脉的局部管壁增厚，内膜也会随之发生退行性变化，从而形成了腹主动脉瘤。因此，对于那些有主动脉瘤家族史、长期饮酒抽烟、糖尿病患者、合并有其他的动脉硬化疾病的患者，在年龄超过65岁时，就成为了这个疾病的高危人群。另外，临床上还有一部分腹主动脉瘤，是由创伤、感染等原因引起的动脉壁的局限性膨出，相对比较少见。当患有腹主动脉瘤时会有哪些临床表现呢?大多数的患者没人任何症状，只有少数患者会出现腹部的轻度不适感或胀痛，有的患者可以在腹部触及搏动性肿块。在病变的后期，但当瘤体侵蚀到周围器官时，就会伴随一些相应的症状。腹主动脉瘤患者最危险的症状是动脉瘤破裂，导致大量出血，这类患者往往会在短时间内死于失血性休克。因此，对于腹主动脉瘤，筛查及预防是关键。建议老年患者要保持至少一年一次的定期体检，防患于未然。最常规的检查手段，包括超声检查、CT、腹主动脉造影等影像学检查，而且这些检查还能确定动脉瘤的大小、范围，与其周围脏器的关系等。其中，对于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，超声检查是一般人群最方便的筛查手段，对于怀疑有腹主动脉瘤、近期出现腹痛或背痛症状的高危患者，推荐使用 CT 进行评估。当患者被确诊患有腹主动脉瘤后，就要积极地进行治疗。腹主动脉瘤是否破裂与瘤体直径的大小有直接关系。有研究表明：该瘤体的直径小于4厘米时，其破裂的发生率是10%，而当瘤体的直径大于5cm时，其破裂率将会直线上升。因此，目前临床上对于直径>5.5 cm 的腹主动脉瘤推荐手术治疗；直径 5.0～5.4 cm 女性也推荐手术治疗；而对于直径 4.0～5.4 cm腹主动脉瘤根据不同情况选择不同的治疗方案。而对于那些瘤体较小的患者，应定期做B超检查，一旦出现了瘤体增大的趋势，便应进行手术治疗，以防出现严重后果。目前，腹主动脉瘤最常见的手术方式有两种，腹主动脉瘤腔内修复术和传统的开放手术。由于腔内修复的微创性，对病人的全身状况影响小，只相当于中到低等外科手术的创伤，现在在国内已经广泛开展。但与传统手术相比，微创介入对血管解剖条件的要求更高，并不适用于于所用病例。需要具体情况具体讨论。1 王磊,潘柏宏,杨璞,王伟,黄建华.美国血管外科学会2018年腹主动脉瘤诊治指南解读[J].中国普通外科杂志,2018,27(12):1505-1510.2 Natzi Sakalihasan etc. Abdominal Aortic Aneurysms. Nat Rev Dis Primers,4 (1), 342018 Oct 18.

首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 李春民 博士一些朋友查体，超声显示：颈动脉斑块。就非常急切在找医生询问怎样去除斑块？需要放支架或做手术切开取出吗？首先，造成颈动脉斑块的原因有许多，如年龄、性别、家族史、高总胆固醇、高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等。颈动脉斑块是全是动脉硬化在颈动脉的局部表现，也就是说颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成，则提示全身动脉粥样硬化形成。目前的医学水平动脉粥样硬化是不能逆转的，所以，无法消除斑块。但可以口服阿司匹林，稳定斑块，抑制其发展。由于斑块是颈动脉硬化狭窄的早期，暂时不需要放置支架或手术剥除。颈动脉斑块在中老年朋友中非常普遍，没有必要过分担心。但这也是一个信号，提醒我们需要注意了。下面是一些建议：1、积极控制危险因素：如高血压患者应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，建议使用长效降压药物；糖尿病患者应控制血糖在正常范围；高脂血症患者根据个体的情况使用降脂药物，将血脂降到理想水平等。2、健康饮食：低盐、低脂饮食，每天保证新鲜蔬菜和水果的摄入，多吃谷物和豆类食品。3、适当的体育运动。4、坚持服用阿司匹林，如果有胃溃疡或其他胃病，建议加用保护胃粘膜的药物。5、半年~1年复查1次颈动脉超声，看看斑块情况。6、定期检查血脂，调整降脂药物，同时不要忘记查肝功，许多降脂药物影响肝脏功能。

（1）口服华法林起效慢，需要4天左右，体内药物浓度才能达到抗凝效果，半衰期长，停药后，3~4天药效消失。（2）服药期间，需要抽血查PT（凝血酶原时间），通过调整华法林的剂量将PT—INR（国际标准化比率）调整到1.6--2.5之间，不超过3.0。（3）服用初期，要4~5天查一次INR，达到治疗浓度后，近一个月，每周查一次INR，平稳以后至少每个月查一次INR。（4）出现出血，如：牙龈出血、流鼻血、咯血、呕血、便血、黑便、等现象，马上到医院就诊，检查INR。（5）合并用药须注意：阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、氯贝丁酯、磺胺内抗菌药、丙磺舒；氯霉素、别嘌呤醇、单胺氧化酶抑制剂、甲硝唑、西咪替丁；阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、多西环素、头孢菌素类抗生药、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、液体石蜡；奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍；水杨酸类药物、对乙酰氨基酚、氯丙嗪、苯海拉明；链激酶、尿激酶、肝素。可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。制酸药、导泻药、灰黄霉素；安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、利福平、维生素K；口服避孕药、雌激素；维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱。可以降低华法林的药效，造成血栓形成。以上药物与华法林合用时要加强监测凝血酶原时间（INR）。（6）饮食须注意：草药类的包括丹参，当归，小白菊，大蒜，银杏，生姜，人参，甘草，苜蓿，茴芹，旱芹，母菊。食物中的番木瓜、芹菜、胡萝卜与华法林合用可增加出血危险。许多绿色蔬菜，包括菠菜、芦笋、花椰菜等，能减弱华法林的疗效。为了维持华法林抗凝疗效的稳定，建议您保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。

急性下肢缺血（Acute limb ischemia，ALI）是指发病2周内因动脉血流突然中断导致的肢体缺血，其致死、致残率高，是血管外科常见的急症、重症。从病因学上看，ALI主要包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成。ALI的特征可以归纳为“5P征”，即：疼痛（pain），患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）。ALI传统的外科治疗方法包括动脉切开取栓术、Fogarty导管取栓术等，但这些术式存在创伤大、麻醉风险高、术后并发症多以及取栓不彻底等弊端。近年来，随着血管介入技术的发展，腔内治疗逐渐成为ALI的首选治疗方式，以导管接触性溶栓术（Catheter directed thrombolysis ，CDT）为代表的腔内治疗方法逐渐普及，其具有微创、麻醉风险小、血栓清除彻底的优点。但ALI的患者多为合并有基础疾病的中老年人，其本身为出血高风险人群，CDT过程中长时间大剂量的使用溶栓药物，无疑增加了患者出血风险。另外，CDT治疗时间长，患者需要反复进入手术室，多次接受透视辐射，这些因素均限制了CDT的临床应用。经皮机械血栓清除术（Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），或称机械吸栓术是指通过吸栓导管对栓塞物的机械性粉碎、抽吸达到再通血管的目的。简单来说，人体动脉就像一条高速公路，动脉血流就像疾驰的车流，而血栓和栓子就相当于高速公路出现的交通事故，造成通路拥堵。PMT就相当于道路清障车，迅速清除血管堵塞物，恢复动脉通畅。相对于CDT，PMT不仅大大缩短了治疗时间，而且可以不用或者仅少量使用溶栓药物，降低了出血并发症发生率。目前常用的PMT装置主要有美国Boston科学公司的Anjiojet系统和瑞士Straub公司的Rotarex系统。图1 Anjiojet系统主机Anjiojet系统主要由血栓抽吸主机和一次性抽吸导管两部分构成。工作时先根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内，然后将20万U尿激酶溶于250ml生理盐水中，均匀喷洒于血栓栓塞部位，30分钟后开始吸栓。首先将抽吸导管头端置于血栓近端，然后开通血栓抽吸主机，由近及远推进导管。此时抽吸导管头端会喷射高压水流，利用伯努利效应，即高速水流产生的负压将血栓击碎，并由导管内回流液体将血栓抽出体外。为应对不同部位的动脉病变，Anjiojet系统配有不同的抽吸导管，治疗ALI常用的为Solent导管，适用于直径≥3.0mm的下肢动脉。需要注意的是，Anjiojet系统使用时间要尽量缩短，一般不超过480秒，因为其工作时会破坏红细胞，可能造成部分肾小管阻塞，导致一过性肾功能损害，重度肾功能不全的患者不建议使用。如果出现一过性肾功能不全，经碱化尿液和水化护肾等治疗往往可以缓解。图2 Rotarex动力系统Rotarex系统包括动力系统、手柄和抽吸导管三部分，工作时也要根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内。此时将Rotarex抽吸导管头端置于血栓栓塞近端，开通动力系统，通过导管头端旋切刀的机械切力将血栓切碎继而通过抽吸导管运出体外。抽吸导管由近端向远端缓慢推进（约2mm/s），推进过程中要保持导丝位置固定，如果发生异响，需立即停止抽吸，将导管取出检查。Rotarex系统配备了6F和8F两种口径的抽吸导管，6F导管适用于直径3-5mm的股动脉和腘动脉，8F导管适用于腹主动脉和髂动脉病变。Rotarex可能发生的特殊并发症是动脉破裂，为避免这一并发症，需要选用合适口径的抽吸导管，并确保推进过程导丝位置固定。当然，任何治疗方式都不能保证十全十美，Anjiojet和Rotarex等PMT装置都面临可能发生远端动脉栓塞的问题，尤其是用于治疗急性下肢动脉栓塞的时候。这要求术者推进抽吸导管时务必缓慢进行，在抽吸完成后再次造影，与术前动脉造影对比，观察有无远端动脉栓塞发生。需要注意的是，PMT术后可能仍有部分血栓残留，此时可以联合应用CDT 2-3天。对于那些靶血管本身有动脉硬化狭窄病变的患者，也可以联合应用球囊扩张或者支架植入术，多种术式取长补短，往往可以事半功倍。

脑血流的供应主要依赖于颈部双侧的颈动脉来供给，我们在在气管左右两侧可以清晰的扪及颈动脉搏动，但当其发生粥样硬化时，由于斑块的增生以及其他病理生理机制，会导致血管腔狭窄甚至闭塞，从而引发脑供血不足；更为

“老烂腿”是一项常见的疾病，即下肢静脉溃疡，在成人中发病率高达1%~3%，而且随着年龄、BMI以及糖尿病发病率的增加而增加。患者常常患有静脉曲张，往往会在小腿中下段前内侧面以及内外踝和足背出现皮损，早期以潮红、水肿、瘙痒、色素沉着为主，继而发展为疼痛、湿烂、溃疡同时常伴患侧腹股沟淋巴结肿大，最终呈现皮革化甚至坏死。如果患者不注意保护，很容易造成感染，且多为不同细菌的多重感染。下肢静脉溃疡的发生原因，目前大多数学者认为发病机制是各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，血浆蛋白以及炎性因子渗出，沉积在组织间隙，同时发生强烈的炎性反应，从而皮肤发生营养障碍性改变，出现坏死和溃疡形成。通过临床表现和静脉曲张病史基本可以诊断，同时，可以通过下肢静脉彩超观察浅静脉和深静脉系统是否存有回流障碍或返流；下肢静脉造影和下肢静脉CTV亦可辅助诊断；此外还可以检查凝血等辅助诊断；同时注意与创伤性溃疡、各种皮肤病、风湿性溃疡等鉴别。目前临床上以外科手术治疗为主，主要在于减轻静脉回流压力，如1.浅静脉手术：曲张静脉抽剥结合溃疡周围环形缝扎、电凝法、激光或射频腔内闭塞等；2. 深静脉瓣膜成形术；3. 交通支静脉阻断；4. 硬化剂治疗术；5. 皮肤移植 等。内科治疗由于时间长，愈合慢等原因，常常作为外科治疗的辅助，常见包括阿司匹林、舒洛地特、类黄酮和各种抗菌药物预防感染等，而压力治疗在患者的治疗过程中起了重要作用，如弹力袜和弹力绷带。具体治疗方式应根据患者实际情况来制定。 如果不幸患了“老烂腿”，要注意卧床休息，避免久站久坐，注意护理伤口和皮肤，保持清洁卫生，饮食清淡，坚持穿弹力袜，及时去医院就诊，避免恶化或感染。

1观察穿刺点情况：患者出院后仍应患者穿刺点是否有肿胀，出血，个别患者术后可能出现穿刺动脉的迟发性破裂，出院后仍应注意。2戒烟、降脂、控制血压血糖：对于下肢动脉硬化闭塞等疾病，纠正疾病的危险因素是十分重

一、血管外科主要范围： 颈、胸、腹、髂及四肢血管（脑血管和心血管以外的）病变。 动脉疾病：扩张性（动脉瘤）； 闭塞性（动脉硬化闭塞症）； 炎症性（大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎）； 动脉栓塞； 动脉夹层：

1、什么是锁骨下动脉闭塞？锁骨下动脉是颈根部的一大动脉干，是一对粗大的动脉干，主要运送血液至上肢，沿途还发出分支给头颈部器官和胸壁供血。常见的有椎动脉、胸廓内动脉，甲状颈干、肋颈干和颈横动脉等血管。绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的，病变多位于左侧，若发生于左侧为左侧锁骨下动脉堵塞；发生在右侧称为右侧锁骨下动脉堵塞，轻度的锁骨下动脉狭窄一般早期无明显症状，早期狭窄一般无明显症状，最常出现的症状是短暂性脑缺血发作，对于突发的肢体麻木、无力和视力障碍、偏瘫和感觉障碍病因不明者，以及既往发生脑卒中形成后遗症等，都应怀疑患有锁骨下动脉狭窄闭塞，一部分颈动脉狭窄会出现头晕症状，考虑是两边椎动脉缺血，是锁骨下动脉狭窄或闭塞的继发症状。2、锁骨下动脉闭塞有哪些症状？锁骨下动脉开口部位狭窄或闭塞后，上肢和小脑的血流就会减少，当上肢运动量增加时，无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”，椎动脉的血流不仅不流向小脑，甚至调转方向，改为从小脑部位“窃血”，小脑不仅得不到血供，有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞，表现为突然发生的头晕，或者短时期内言语困难、眼前发黑，或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。这就是所谓“锁骨下动脉窃血”。3、得了锁骨下动脉狭窄闭塞应该怎么办绝大多数锁骨下动脉闭塞病人都有临床症状，临床症状的轻重取决于侧支循环的好坏，几乎所有临床遇到的锁骨下动脉闭塞的病人，都存在严重的椎动脉缺血，同时侧支血管代偿，同时也会形成血流动力学紊乱的表现，表现为无脉、血压低，倒血的症状，所以大多数病人都需要手术治疗才能完全治愈，锁骨下动脉狭窄严重至闭塞，超过70%，或检查提示锁骨下动脉窃血，影像上显示鼠尾征，是手术治疗的指征，等远期效果好，手术创伤小，术后恢复效果好。4、锁骨下动脉的手术治疗锁骨下动脉闭塞介入治疗，通过大腿根部股动脉穿刺或者上肢动脉穿刺，置入导丝通过闭塞病变，通过导丝置入球囊扩张，若扩张后病变区域血管仍存在狭窄，需置入支架防止弹性回缩及动脉夹层，微创介入治疗手术创伤小，住院时间短，若微创介入治疗不能解决，需行开放式开刀手术治疗，若介入手术不能解决，则考虑创伤较大的开刀手术，包括颈动脉—锁骨下动脉、锁骨下动脉—锁骨下动脉、腋动脉—腋动脉旁路转流术等。无论是微创或者开放式手术，术后都需要规律复查，规律服用抗凝抗血小板药物治疗，以减少新发血栓形成可能。5、锁骨下动脉闭塞吃药能治好吗？目前的医学发展，暂时没有可以无创消除血管斑块的办法，但是有一些措施可以预防狭窄闭塞病变的进一步加重，例如戒烟、戒酒、运动，积极控制高血压、糖尿病、高血脂病等基础病变，若通过多种检查，确诊锁骨下动脉狭窄的病人，需遵医嘱服用抗板抗凝药物，若已出现闭塞性病变，则需要积极的就诊血管外科，同时进行有效的手术治疗，以预防更严重的缺血闭塞并发症的发生。